一、场景介绍

　　2019年，绍兴市成功申报为国家医保基金监管信用体系试点城市。在国家医保局、省医保局的指导和支持下，绍兴医保信用试点以定点零售药店为突破口，建立“1+3+1”医保基金监管信用体系。该体系体现了医保基金监管政府数字化转型的“信用引领、云上智治”理念，展示了浙江医保信用建设的最精彩板块，为医保领域数字化改革提供了可以借鉴的实践经验。

　　二、主要做法

　　绍兴市建立的“1+3+1”医保基金监管信用体系，具体实施框架为“一套评价体系、三大监管模式、一个应用平台”。

　　（一）开发一套信用评价体系

　　1．行业信用评价指标。绍兴市医保局以定点零售药店为评价主体，归集基础管理、自律管理、协议管理、监督管理、管理引导、省公共信用评价结果等方面数据，设计指标体系，并出台《绍兴市定点零售药店信用管理办法》及具体操作细则。

　　2．行业信用评价分级。定点零售药店医保信用评价模型总分为1000分，分为A、B、C、D、E五个等级，实现动态管理。医保部门每季度首月月初对上一季度定点零售药店医保信用状况进行评价，其中，A级表示信用优秀，B级表示信用良好，C级表示信用中等，D级表示信用较差，E级表示信用差。信用评价分级结果有效期限为一个季度，期满后，转入后台数据库。

　　3．行业信用评价结果分布。截至2021年3月底，全市定点零售药店共788家，信用等级为A级7家、B级746家、C级17家、D级0家、E级1家，解除协议17家。其中，列入红名单5家，列入黑名单10家。

　　（二）创新三大监管模式

　　1．“智慧医保+云上智治”监管模式。在全市788家定点零售药店统一安装视频探头和人脸识别系统，对药店的视频影像数据和进销存数据统一管理，并将所有数据实时上传至“绍兴市政务云（阿里云）”，形成全市统一的业务信息库，实现科技监管。

　　2．“智慧医保+纪法协同”监管模式。对公职人员的医保违规违约行为，同步移交纪检监察部门，实行纪法协同惩处机制。

　　3．“智慧医保+枫桥经验”群防群治监管模式。结合“枫桥经验”，组建一支由510名辖区网格员组成的监督员队伍，实现网格化管理。

　　（三）联通一个应用平台

　　建立联合惩戒机制和“红黑名单”部门共享制度，将信用评价结果，纳入信息共享平台互通互用，实现不同部门间的联合惩戒，发挥守信激励和“一处违法，处处受限”的联合惩戒作用。同时，将定点零售药店信用评价结果等数据反馈至省公共信用信息平台，形成数据闭环。

　　三、应用领域及成效

　　（一）应用领域

　　医保行业信用评价的场景运用主要包括内部和外部两方面。内部运用主要体现在医保系统内的基金拨付、监管等方面；外部运用主要体现在不同部门间实现联合惩戒等方面。

　　1．内部运用。

　　医保部门根据不同的信用等级对定点零售药店进行分级分类管理。对B级及以上定点零售药店减少检查频次和缩减检查事项；对D级及以下定点零售药店提高检查频次和增加检查事项，下调总额预算指标。

　　2．外部运用。

　　一是“医保信用+金融服务”。通过与中国农业银行绍兴分行的合作，开发“药店e贷”等金融产品。银行根据定点零售药店的信用评价等级，对信用等级为B级及以上的定点零售药店提供信用贷款，纯信用贷款最高额度为100万元。在余值覆盖的前提下，最高可贷300万元。目前，已对20家药店放贷1990.7万元。

　　二是“医保信用＋便民服务”。结合“越美医保”服务品牌建设，打造“医保15分钟服务圈”，向群众提供查询附近定点零售药店信用等级的功能，方便择优选点购药。

　　三是“医保信用+政务事务”。利用企业信用云服务平台展示定点零售药店信用评价结果，各部门可以根据自身需求调取信息。

　　（二）应用成效

　　2020年8月，绍兴医保信用试点工作在国家医保局的中期评估中取得优秀成绩，试点方面的探索经验得到国家医保局的充分肯定。9月，省医保局在绍兴召开全省定点零售药店信用监管现场推进会，绍兴定点零售药店信用监管体系在全省推广应用。

　　一是助推医保领域数字化改革。全市推行的统一信用监管系统对药店的进销存数据、销售行为实现24小时全天候、全过程的监管，全程掌控药店进销存数据和影像数据，交易前后三分钟数据永久上云保存。同时整合卫健、市场监管、税务等部门的有关职能，实现整合资源、统一建设、集成应用、互联共享，有力推进医保领域的数字化转型。

　　二是降低基金支出增长速度。信用监管系统上线后，全市定点零售药店2019年医保统筹基金支付金额增长率为31%，2020年增长率为17%，同比下降14个百分点，基金支出节约6845万，有效降低基金支出增长速度。

　　三是优化监管执法力量配置。全市定点零售药店基金支出约占总基金13%左右，而监管精力却要耗费60%以上。通过信用监管，将基金监管人员从数量庞大的药店监管一线解脱出来，集中力量对大型医疗机构进行重点监管，一定程度上缓解了医保部门基金监管点多、面广、人少的困境。

　　四是助力防疫复工精准高效。新冠疫情防控期间，利用信用监管系统，对定点零售药店所有医保药品的销售价格、销售行为实施监控。将口罩作为特殊药械定向销售，确保平价供应。同时与中国农业银行合作开发“药店e贷”产品，解决部分定点药店资金周转难等问题。