京医保发〔2023〕25号

各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构，有关单位：

为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），2022年北京市医疗保障局制定了《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）》（京医保发〔2022〕33号）。现结合医保行政执法实际，对相关内容进行修订，并将修订后的《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局

2023年12月28日

北京市医疗保障领域

轻微违法免罚和初次违法慎罚办法

为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《北京市优化营商环境条例》、《北京市推进依法行政工作领导小组办公室关于印发〈关于全面推广轻微违法免罚和初次违法慎罚制度的指导意见〉的通知》（京依法行政办发〔2022〕2号）等，特制定《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》（以下简称《办法》）。

一、基本原则

严格遵循行政处罚法定、公正、公开、过罚相当、处罚与教育相结合的基本原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，坚持过罚相当、宽严相济、法理相融的法治精神，让医疗保障行政执法既有力度又有温度。

二、适用标准

（一）关于“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果”不予行政处罚的认定标准

1.违法行为轻微：属于《北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单》（附件1）所列行为。

2.及时改正：当事人及时主动改正违法行为。

3.没有造成危害后果：违法行为未造成不良社会影响；违法行为有医疗保障基金损失的，及时主动退回医疗保障基金。

4.当事人因《中华人民共和国行政处罚法》第33条第1款的规定，违法行为不予处罚后，两年内再次实施同一违法行为的，不予认定为违法行为轻微。

以上四项需同时具备，各类轻微违法行为不予行政处罚的具体情形参见附件1。

（二）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”可以不予行政处罚的认定标准

1.初次违法：经北京市医疗保障行政部门查询核实，两年内，当事人无因同一违法行为被北京市医疗保障行政部门做出行政处罚、责令改正的处理记录。

2.危害后果轻微：

（1）“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”，造成医疗保障基金损失金额不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）；

（2）其他违法行为，属于相应裁量基准最低阶次的；

（3）违法行为未造成不良社会影响。

3.及时改正：当事人主动改正违法行为，或者经北京市医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。

4.除外情形：

“C7000300参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行为”“C7000800违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险和生育保险基金,或者违规投资运营的行为”“C7000900以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为”“C7001400社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为”及责令改正拒不改正的行为不适用该规定。

以上四项需同时具备，各类初次违法行为可以不予行政处罚的具体情形参见附件2。

三、适用程序

（一）主动告知当事人适用本《办法》的具体要求。北京市医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于“轻微违法免罚、初次违法慎罚”等情形，且具备适用条件的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的具体要求，引导当事人及时改正，自觉守法。

（二）严格审批，全程留痕。北京市医疗保障行政部门发现当事人违法行为符合适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”情形的，应当按照医疗保障行政处罚程序相关规定履行审核程序，作出《不予行政处罚决定书》《责令改正通知书》，并要求被处罚对象签订《守法诚信承诺书》，确保适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，全程留痕、有据可查，并做好不予行政处罚的过程记录、资料整理及归档等工作。

（三）积极探索创新监管方式。北京市医疗保障行政部门对于适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，应当对当事人进行教育引导，并做好相关教育资料的留存归档，使当事人增强法律意识、自觉学法守法。

北京市医疗保障局将根据执法实践和法律、法规、规章“立改废释”情况，不断完善本《办法》内容，实行动态化管理，推动实现医疗保障行政执法的法律效果和社会效果的统一。

本《办法》自发文之日起实施，原《北京市医疗保障局关于印发〈北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）的通知〉》（京医保发〔2022〕33号）同时废止。